Принимая во внимание то, что бессонница является симптомом, основная задача врача заключается в том, чтобы по возможности выявить и лечить непосредственно ее причину. Роль снотворных в этом случае можно рассматривать в двух аспектах.

     Во-первых, они являются основным видом лечения для преходящей бессонницы, а также для хронической первичной бессонницы. Во-вторых, они являются вспомогательным средством для лечения бессонницы, обусловленной другими причинами, пока эти причины не будут устранены. Следует помнить, что фармакологическое лечение всегда должно осуществляться в сочетании с мероприятиями по гигиене сна. В некоторых случаях применение снотворных может сочетаться с различными методиками поведенческой терапии. В этом случае снотворное будет оказывать положительный эффект в начальном периоде лечения, в то время как поведенческая терапия обеспечит желаемый результат в долгосрочной перспективе.

     В выборе адекватной дозы снотворного для пациента в первую очередь следует учитывать такие факторы, как период полувыведения препарата и его терапевтический индекс. Во-первых, выбранное лекарство должно иметь хорошо определяемую кривую зависимости эффекта от дозы. Доза препарата является основным фактором, определяющим безопасность. Так, в случае с антигистаминными препаратами и антидепрессантами, выраженные холинолитические и кардиотоксические побочные эффекты зависят от дозы лекарства. Даже у лекарств наиболее безопасной группы - агонистов бензодиазепиновых рецепторов, доза является основным фактором, определяющим развитие рикошетной бессонницы и антероградной амнезии. Увеличение дозы сверх стандартной гипнотической редко дает какое-либо дополнительное лечебное преимущество, но, несомненно, приводит к более частым и тяжелым побочным эффектам.

     Период полувыведения является основным фактором, определяющим возникновение остаточных эффектов препарата. Пациентам, которые должны быть бодрыми и в хорошем функциональном состоянии в дневное время, обычно показаны препараты с периодом полувыведения менее пяти часов. С другой стороны, пациентам с повышенным уровнем тревожности в дневное время более показанными могут оказаться препараты продолжительного действия. С учетом того, что одна из целей лечения снотворными заключается в оптимизации дневного состояния пациента, обычно предпочтение отдается препаратам короткого действия.

     Последним и наиболее значимым фактором, который следует учитывать, является терапевтический индекс. Из лекарств различных классов, используемых для обеспечения сна, лучшие показатели данного индекса имеют агонисты бензодиазепиновых рецепторов. Они показали свою эффективность и основные побочные эффекты этих препаратов представляют собой продолжение их основных седативных эффектов. Эффективность агонистов бензодиазепиновых рецепторов была показана в течение только 1-3 месяцев ежедневного приема. Несмотря на это, многие пациенты (до 30% принимающих снотворные в различных странах) используют снотворные каждый день в течение одного и более лет.

     В отсутствие данных, касающихся безопасности и эффективности ежедневного приема, снотворных в течение длительного времени, в последние годы основной акцент делается на применение снотворных по перемежающейся схеме. В недавнем исследовании с применением препарата золпидем, перемежающаяся схема назначения оказалась такой же эффективной, как и постоянный прием, но при отсутствии увеличения количества побочных реакций. Сейчас не вызывает вопросов тот факт, что многие пациенты получают пользу от длительного применения снотворных. Вопрос, который требует ответа, заключается в том, как лучше принимать снотворные: ежедневно или по перемежающейся схеме.

     Применение снотворных, несомненно, противопоказано некоторым пациентам. Несмотря на то, что взаимосвязь между апноэ сна и снотворными препаратами до конца не изучена, применения снотворных противопоказано пациентам с обструктивным апноэ сна. Пациенты, злоупотребляющие алкоголем, также не должны получать снотворные из-за возможного нежелательного взаимодействия. Беременным также не следует назначать снотворные из-за возможных тератогеных (вредоносных для плода) эффектов. И, наконец, снотворные не должны принимать пациенты, работа которых может потребовать, чтобы они были разбужены ночью и выполняли какую-либо работу.

     Применение вызывающих сон препаратов должно тщательно контролироваться, как уже отмечалось выше, у пожилых больных, а также у пациентов с заболеваниями печени, почек и легких. И вместе с тем, обоснованное применение поддерживающих сон препаратов играет важную роль в лечении бессонницы.

     Не следует также игнорировать значение обучения пациентов. В то время как пациенты с преходящей бессонницей могут получать адекватное лечение при помощи только снотворных лекарств, пациентов с хронической бессонницей следует обучить основам гигиены сна и методикам поведенческой терапии. Снотворные препараты у пациентов с бессонницей должны применяться по перемежающейся схеме с целью подбора оптимального для каждого пациента режима приема. Прекращение приема лекарств должно проводиться постепенно с тем, чтобы уменьшить вероятность развития рикошетной бессонницы и других побочных эффектов. В случае, если снотворный препарат правильно подобран, назначен в адекватной дозе, и режим приема лекарства находится под неусыпным врачебным контролем, большинство из пациентов получают хороший клинический эффект без значимых побочных реакций.

     Бессонница является комплексным симптомом, который имеет множество проявлений и многофакторную этиологию. Диагностика и фармакологическое лечение бессонницы требуют врачебного подхода. Врачи могут лучшим образом подобрать каждому пациенту необходимую дозу лекарства и определить режим приема.