Депрессия и суицидальное поведение
Депрессивный эпизод может быть производным различных психопатологических состояний, которые отличаются своей естественной динамикой и реакцией на проводимое лечение.
Строго диагностированный депрессивный подтип не предсказывает смертность от самоубийства. Она непропорционально велика у всех больных депрессиями в первые 2 года после начала заболевания.
Депрессивный эпизод может протекать в рамках биполярного или униполярного расстройств. О высоком суицидальном риске у пациентов, страдающих рекуррентным депрессивным расстройством, биполярным расстройством, говорит устойчивость к проводимой терапии.
Суицидальное поведение присутствует у 20 – 40 % пациентов с аффективным расстройством, и примерно 15% пациентов с рекуррентной депрессией, в конце концов, совершают самоубийство.
Изучен вклад в суицидальность сезонного аффективного расстройства. Данное расстройство является рекуррентным депрессивным расстройством, проявление которого регулярно совпадает с определенным временем года. Наибольшая частота депрессивных расстройств совпадает с осенне-весенним периодом. Весенний пик коррелирует с более тяжелыми (хотя и менее частыми) депрессивными состояниями, увеличением риска суицидальных поступков. Осенний пик ассоциируется с менее выраженной депрессивной симптоматикой, амбулаторным лечением и меньшим риском совершения суицидальных попыток. Больные с униполярными депрессиями опасны в смысле суицида не больше чем лица с биполярным аффективным расстройством. Является общепринятым, что пациенты в депрессивной фазе биполярного расстройства имеют более высокую инцендентность по самоубийству, чем люди с любым подтипом мании. Гневливая мания отличается самыми низкими уровнями суицидальности и тревоги. Однако наличие у потенциально суицидального пациента мании не должно расслаблять клиницистов. Необходимо помнить о наличии смешанных состояний, когда меланхолический эпизод, вторгается в гипертимусный статус или наоборот экспансивно-возбужденная фаза, вклинивается в депрессию. Клинические подтипы биполярных смешанных состояний изучены. 54 % из них «смешанная мания с дисфорией», 17.5 % «смешанные психотические депрессивные состояния» с раздражительностью и ассоциативным ускорением, и 26 % «непродуктивная мания» с усталостью и нерешительностью. Суицидологами отмечено, что половина всех суицидальных действий произошла в первые 7,5 лет после начала биполярного расстройства. Большинство суицидов (89 %) произошло в течение депрессивного (73 %) или смешанного с дисфорией (16 %) аффекта и было связано с серьезной депрессией. Для биполярного расстройства характерна высокая коморбидность с большим депрессивным, паническим, фобическим, обсессивно-компульсивным расстройством, а так же с расстройствами связанными с употреблением алкоголя и пищевыми нарушениями. Для пациентов с указанной коморбидностью очень высок риск суицидального поведения .
Меланхолическая депрессия, атипичная депрессия и психотическая депрессия являются тремя основными подтипами депрессивного расстройства. Суицидальный риск присутствует всегда и увеличен у пациентов с меланхолией.
В настоящее время внимание суицидологов акцентировано на такой разновидности меланхолии, как большое депрессивное расстройство, которое, по мнению ряда авторов, является основным поставщиком самоубийств. Риск самоубийства на протяжении жизни у индивидуумов с большим депрессивным расстройством составляет 3,5 %. Оно диагностируется у 48 % суицидентов. Большое депрессивное расстройство формирует фон свыше половины всех самоубийств. По статистике: «Большое депрессивное расстройство, возникшее в юности, в 5 раз повышает вероятность первой суицидальной попытки. А за 10-15 лет 7.7% пациентов окончательно сводят счеты с жизнью, в 2 раза увеличивается риск возникновения повторного большого депрессивного эпизода, но не других психиатрических расстройств, резко нарушается функционирование, из за госпитализаций, дезадаптации на работе, в социальной и бытовой сферах». В то же время разговор о нозологической принадлежности депрессии условен. Так, детальная оценка клинической картины большого депрессивного расстройства на протяжении одного года, позволила выдвинуть гипотезу, что клиника униполярного малого депрессивного расстройства динамична и полиморфна, характеризуется существенной симптоматической текучестью, в которой пациенты часто переходят от одного депрессивного подтипа к другому, особенно это касается тяжести депрессии и соматических симптомов при ней.
Суицидальный риск высок и у больных с атипичными депрессиями. Подобное название подчеркивает отличие этого состояния от клинических проявлений классической депрессии. Одним из основных проявлений атипичности является чрезмерное негативное реагирование на окружающее и «железное» упрямство.
Но особенно высок риск суицида у больных страдающих тяжелой депрессией с психотическими симптомами конгруэнтными аффекту, а она составляет до 15% от всех депрессивных состояний. При этом состоянии психотическая симптоматика не отличается таким разнообразием, как при мании или шизофрении, чаще всего это единичные эмоционально конгруэнтные галлюцинации или бредовые идеи. Наличие у больного галлюцинаций или бредовых симптомов прогностического значения не имеет (чаще все-таки наблюдаются бредовые идеи). Психотическая депрессия у больных биполярным расстройством встречается чаще. Хотя, по данным Национального института психического здоровья США, тяжесть состояния депрессивного больного не зависит от наличия психотической симптоматики. Частота самоубийства у пациентов с депрессивным психозом в 2,7 раза выше, чем средняя 0,324 % для клиники. При сравнении пациентов с ранним и поздним началом депрессивного психоза, тяжелая депрессия была более обычна в группе с поздним началом, а эмоциональные расстройства и токсикомания у родственников обычны для пациентов с ранним началом. Эмоциональные признаки среди этих групп также значительно отличались. Пациенты с ранним началом депрессивного расстройства имели большее количество энергии, минимум нарушений сна, и больший риск суицида, в то время как пациенты с типичным (поздним) началом имели более выраженные бредовые идеи.
В конце 20-го века удалось определить моменты особой суицидальной опасности при первично-бредовых формах меланхолии. Как известно, возникновение бредовых депрессий связывается со значительной степенью выраженности основных депрессивных нарушений, но больше - с целостным расстройством самосознания. Для них характерно отсутствие сознания болезни и критики. Они представляют собой «монолитные» и «замкнутые», непроницаемые для внешних влияний синдромы. Основные темы депрессивных бредовых страхов и идей содержат в себе готовность к решению уйти из жизни. Однако здесь имеются определенные нюансы, на которые, как правило, обращается недостаточно внимания. Важно различать мотивы, возникающие на базе чувства страха, от мотивов, порождаемых бредовым чувством вины. Суицидальное поведение при этом имеет для больного различное смысловое значение. В первом случае суицид становится средством избегания: «еще худшего», как наказания за бредовую виновность; неминуемых мучительных страдании и ужасной гибели при первичной бредовой ипохондрии, или тяжкой нужды, при бреде обнищания. Во втором случае суицид является средством самонаказания не из страха перед неумолимой судьбой, а по безжалостному приговору собственной совести, не оставляющей более никаких возможностей для дальнейшего существования. При бреде самоуничижения, на базе полностью уничтоженного чувства собственной значимости, могут появляться суицидальные тенденции, порождаемые желанием больного освободить близких от своего присутствия. При этом больные, противопоставляя собственную ничтожность, неспособность, малозначимость «превосходным» душевным качествам своих близких (их доброте, великодушию, щедрости и т. п.), приходят к выводу, что единственное доброе дело, которое они еще в состоянии совершить - это избавить близких от себя, освободив, таким образом, место для других более достойных людей. За такой мотивировкой могут скрываться и перечисленные выше мотивы избегания и самонаказания, которые больные почему-либо не желают обнаруживать.
Следует подчеркнуть, что во всех названных случаях наличествует непоколебимая уверенность больных в окончательности и безнадежности невыносимой ситуации. Очевидно, что риск суицида при этих формах депрессий наиболее высок. Однако, общий удельный вес бредовых форм по отношению к числу небредовых депрессий сравнительно невелик. При сравнении психотической и непсихотической депрессий у госпитализированных пациентов бред и-или галлюцинации были выявлены у 10 % больных. Психотическая группа имела знаменательно более частое и более выраженное суицидальное мышление, а также более частую коморбидность с посттравматическим стрессовым расстройством.
Не часто имеющее место усложнение первичных депрессивно-бредовых синдромов идеями наказания, значительно повышает суицидальный риск. Эти идеи, вырастающие из бредового чувства вины, и сопровождающий их страх служат мотивировками суицидальных действий. Характерно при этом, что больные согласны с тем, что они вполне заслуживают наказания, не протестуют против того, что их должны «схватить», «бросить в тюрьму», «казнить»; единственно, на что они указывают, как на непосредственную причину, толкнувшую их на суицид, - это страх перед самой процедурой наказания.
Для всех психотических депрессий характерно нарушенное самосознание, отсутствие сознания болезненного характера расстройств. Больные неспособны, установить дистанцию между переживаемым психотическим состоянием и прежним доболезненным психическим статусом. Отсюда непоколебимая уверенность больных в том, что они всегда были «плохими», «нездоровыми», «грешными» (депрессивная переоценка личности, биографии). Однако даже в этом случае больной не утрачивает представления о нормальной человеческой личности, которая служит для него мерой постигшей его катастрофы.
Отечественными учеными так же отмечен высокий риск самоубийств у больных с депрессивно-параноидными состояниями, входящими, по современной классификации, в структуру шизоаффективных расстройств.
Дистимия представляет собой хроническую, но менее выраженную форму депрессивного состояния. Подавленное настроение и некоторые нейровегетативные симптомы наблюдаются при дистимии на протяжении продолжительного периода времени (до нескольких лет). Основным отличием этого состояния от типичного депрессивного расстройства является продолжительность аффективного расстройства, отсутствие чувства безнадежности и собственной бесполезности, низкой самооценки, а также только частичное формирование нейровегетативных признаков. Больные с дистимией часто испытывает вину, беспокойство, увеличенный аппетит и прибавку массы тела. У них высока коморбидность депрессии с пищевыми расстройствами. Дистимия связана с недостаточным психосоциальным и академическим результатом и увеличенным риском для токсикомании, биполярного, большого депрессивного расстройств и самоубийства.
Относительно недавно среди депрессивных расстройств выявлена новая диагностическая единица - Рекуррентное кратковременное депрессивное расстройство, которое характеризуется повторными краткими депрессивными эпизодами продолжительностью в несколько дней, по крайней мере, один раз в месяц в течение одного года. Это расстройство присутствует в 14,6 % совокупности до 35 лет и связано с наследственной отягощенностью данной патологией, социальными неурядицами, а также с высокой частотой попыток самоубийства.
Реакциям на тяжелую утрату и расстройствам адаптации с депрессивной реакцией, относимым ранее в рубрику реактивной депрессии, уделялось большое внимание отечественных суицидологов. Наличие у пациентов с тяжелой утратой высоких уровней печали и депрессии делает их уязвимыми для суицида. Пациенты с суицидальными мыслями демонстрируют более высокие уровни депрессии, тревоги, печали, почти у половины из них найдены рекуррентные депрессивные эпизоды в анамнезе. Кроме того, выявлено, что после тяжелой утраты суицидальные тенденции скорее актуализируются у лиц имевших и ранее попытки самоубийства.